不想蛋白尿反复，选对药很关键，一步到位
“医生，我尿蛋白2克多，是不是要用最好的药？"
“医生，我吃激素1年多了，总反复，能不能换成单抗？”
“主任，激素吃多了副作用很大，胃也不好了能吃中药吗？”
同样的是蛋白尿的症状，不同的肾病患者遇到的用药问题可能都不一样。有些人治疗后反复，有些人嫌弃激素副作用，有些人想试试中药，这些都是日常我接触的患者提出的问题。五花八门，但总起来就是一件事蛋白尿控制的不好。
其实蛋白尿一开始控制的还可以，但后续陆续反复，只能说明一个问题，就是你用错方案了。药不对因也不对症，但蛋白急性流失期可能会管用，但反复也会出现。
降蛋白的药很多，不同病因、不同蛋白尿水平、不同肾功能阶段，用药策略完全不同。用错了，就会导致反复甚至还可能白白承受副作用。
按照分类降蛋白药物，分为三类：一线基础药→二线强化药→三线后备药。看看你你用对了吗
基础药物：沙坦/普利和列净，几乎所有蛋白尿肾友都该用
这两类药是目前肾病降蛋白治疗的“地基”。不管你是IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病还是高血压肾损害，只要尿蛋白超标，只要没有禁忌症，都应该用上。
沙坦/普利类药物的降低肾小球内压力，减少蛋白漏出，延缓肾小球硬化能力有目共睹。
即使你血压正常，小剂量使用也有明确的护肾作用。使用时注意：从标准剂量开始，逐渐加至患者能耐受的最大剂量（监测血压和血钾）。沙坦和普利不能联用。
列净类作为最初的降糖药就很能打，现在还有独立于降糖的护肾作用。它能减轻肾小管耗氧、降低肾小球内压力，与沙坦/普利机制互补。研究证实，在沙坦/普利基础上加用列净，可进一步降低尿蛋白20%-30%，延缓肾功能下降。使用时注意：多喝水、保持个人卫生，预防尿路感染。
这两类药联合，是所有蛋白尿肾病的基础方案。
激素和免疫抑制剂：针对“免疫攻击型”肾病，不能乱用
如果你的肾病是免疫系统“打自己人”引起的，比如活动性IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，而且尿蛋白很高（通常超过1-2克/天）或持续不降，就需要动用激素和免疫抑制剂。
糖皮质激素能快速抑制免疫炎症，大量冲击可以先把蛋白尿降下来一大半，主打一个快速。但副作用多（满月脸、水牛背、高血压、血糖升高、骨质疏松、感染等）。使用时要遵循“足量、慢减、长期维持”的原则，不能自己停药。
免疫抑制剂比如环磷酰胺、他克莫司、环孢素、霉酚酸酯、雷公藤多苷等，通常与激素联合使用，可以减少激素用量、降低复发率。不同药物副作用不同：环磷酰胺有性腺毒性和出血性膀胱炎；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）有肾毒性，需监测血药浓度；雷公藤多苷对生殖系统有影响。
不是所有蛋白尿都需要激素。如果你的24小时尿蛋白小于1克，或者病理上没有活动性病变，用激素弊大于利。不要主动要求“用点激素压一压”。
生物制剂：耐药或难治性肾病的新“王牌”
对于传统激素和免疫抑制剂效果不佳、或反复复发的患者，生物制剂提供了新选择。不得不提的就是单抗类。
利妥昔单抗针对B细胞的单抗，已用于膜性肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性肾炎等。优点是起效快、缓解率高，且没有激素的代谢副作用。缺点是需要静脉输注、价格昂贵、可能引起输注反应和感染。
贝利尤单抗针对狼疮性肾炎，联合传统治疗可提高完全缓解率。
奥妥珠单抗是新一代抗CD20单抗，清除B细胞能力比利妥昔单抗更强，适合难治性患者。
布地奈德肠溶胶囊则主攻靶向肠道的激素，专门用于IgA肾病，全身副作用小。
这些药物通常用于二线或三线，也就是“一线方案失败后”。不要一开始就要求用生物制剂，杀鸡不用牛刀。
新型非免疫药物：非奈利酮和司美格鲁肽
非奈利酮是一类非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，最初用于糖尿病肾病，近年发现对非糖尿病肾病（如IgA肾病）也有降蛋白作用。它通过抑制炎症和纤维化通路保护肾脏。适合在沙坦/普利+列净基础上加用，进一步降低尿蛋白。
司美格鲁肽是最近大火的“减肥药”，实际它是一类GLP-1受体激动剂，降糖、减重、护心、降蛋白样样全能，主要用于糖尿病肾病。非糖尿病患者目前证据不足，不常规推荐。
看完你可能就明白了，很简单的一个道理就是不是药有用就适合你的病情，比如你是糖尿病肾病引起蛋白尿，吃激素就既不对因也不对症，白耽误时间浪费精力，还耽误了病情，所以开始就一定要用对方案，少走很多弯路。
温馨提示：本文为医学科普内容，信息仅供参考。具体疾病诊断、治疗方案请务必到院就诊，在专业医生指导下进行规范治疗，切勿自行处置，以免延误病情。
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